非課税世帯の方のみ、市区町村役所発行の「非課税証明書」を添付してください。
非課税世帯でない方は申請書以外に必要な書類はありません。
また「マイナ保険証」を利用すれば限度額適用認定証の発行は必要ありませんので、あわせてご検討ください。