• 健康保険被扶養者（異動）届（添付一覧付）
• 2024年12月～　健康保険被扶養者（異動）届（添付一覧付）
• 健康保険被扶養者（異動）届に添付する書類一覧
• 【事業主都合による転籍者用】
  健康保険被扶養者（異動）届に添付する書類一覧
• 被扶養者認定フローチャート

• 被扶養者現況書（配偶者用）

• 被扶養者現況書（子供用）

• 被扶養者現況書（父母・その他用）

＊事業・不動産・農業収入がある場合はご提出ください。

• 直接的必要経費申告書

• ・Webによる申請はこちら
  資格証明書発行フォーム
  医療費のお知らせ発行申請フォーム
• ・紙による申請はこちら
  証明書発行申請書

• 【出産の際に喪失証明書を医療機関へ提出する方はこちら】
  証明書発行申請書（医療機関提出用）

• 健康保険被保険者証滅失・毀損・再交付申請書（任継用）

• ※任意継続被保険者の方は、免許証の写し、パスポートの写し、マイナンバー個人番号カード表面の写しのいずれかをご提出ください。

• 高齢受給者証再交付申請書

• （記入例）被保険者証滅失・毀損・再交付申請書（任継用）
• （記入例）高齢受給者証再交付申請書

• 被保険者氏名変更（訂正）届

• 健康保険被扶養者（異動）届

• ※被扶養者の方の氏名変更の際はこちらの用紙をご利用ください。

• 健康保険被保険者証等滅失届

• ※こちらの用紙は、本来返却されるべき健康保険証が、返却困難な場合にご提出いただくものです。

• 健康保険被保険者住所変更届

• 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書

• 任意継続被保険者氏名変更及び口座変更（訂正）届

• 任意継続被保険者住所変更届

• 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書

• 療養費支給申請書

• ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
  未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
  その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。

• 療養費支給申請書の申請方法

• 傷病手当金請求書
• 傷病手当金請求書

• ※新型コロナウイルス感染症による休職で医師証明が出ない方は下記書類も併せてご提出ください。
  （令和5年5月8日以降に罹患し休んだ期間からの請求は、医師証明が必須となります。）

• 就労状況等証明書
• 療養状況申立書

• ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
  未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
  その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。

• 出産手当金請求書
• 出産手当金請求書

• ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
  未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
  その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。

• 出産育児一時金請求書

• ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
  未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
  その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
• ※直接支払制度および受取代理制度を利用されていない方のみご提出ください。

• 出産育児一時金請求書の申請方法

• 埋葬料請求書

• ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
  未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
  その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。

• 埋葬料（費）請求書の申請方法

• 第三者の行為による傷病届

• （記入例）第三者の行為による傷病届（交通事故）
• （記入例）第三者の行為による傷病届（交通事故以外）

•  事故発生状況書

• （記入例）事故発生状況書（交通事故）
• （記入例）事故発生状況書（交通事故以外）

• ・Webによる申請はこちら
  負傷（疾病）の原因回答フォーム
• ・紙による申請はこちら
  負傷（疾病）の原因届

• 人身事故証明書入手不能理由書

【医療費助成を受けている方はこちらからご申請ください】
医療費助成制度該当届（新規・終了）申請フォーム

• 特定疾病療養受療証交付申請書

• （記入例）特定疾病療養受療証交付申請書