申請書ネットプリント
マクドナルド健保の申請書は、全国のセブンイレブンに設置してあるマルチコピー機からプリントすることができます。
申請書名の横に記載してある【プリント予約番号】を控え、セブンイレブンにてプリントしてください。
※プリント費用は個人負担になります
保険証・適用に関する書式
| No | ファイル名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
頁数 | カラー モード |
プリント 料金 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康保険被扶養者(異動)届(添付一覧付) | 77826923 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 2 | 被扶養者現況書(配偶者用) | 12333869 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 3 | 被扶養者現況書(子供用) | 34813308 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 4 | 被扶養者現況書(父母・その他用) | 61784118 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 5 | 直接的必要経費申告書 | 96968834 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 6 | 証明書発行申請書 | 33766446 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 証明書発行申請書(医療機関提出用) | 54327759 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 7 | 被保険者証滅失・毀損・再交付申請書 | 80779994 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 被保険者証滅失・毀損・再交付申請書(任継用) | 88950190 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 8 | 被保険者氏名変更(訂正)届 | 03507284 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 健康保険被扶養者(異動)届 ※被扶養者の氏名変更はこちらを使用 |
05584725 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 9 | 健康保険被保険者証等滅失届 | 75000322 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 10 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 | 88228404 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 05645094 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 任意継続被保険者氏名変更及び口座変更(訂正)届 | 60883567 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 健康保険任意継続被保険者住所変更届 | 48439289 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
給付・請求に関する書式
| No | ファイル名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
頁数 | カラー モード |
プリント 料金 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 11 | 療養費支給申請書 | 68075563 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 12 | 傷病手当金請求書 | 20974967 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 13 | 出産手当金請求書 | 10691145 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 14 | 出産育児一時金請求書 | 77999085 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 15 | 埋葬料請求書 | 39854665 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 16 | 第三者の行為による傷病届 | 54206065 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 17 | 事故発生状況書 | 05560736 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 18 | 負傷(疾病)の原因届 | 91385653 | A3 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 19 | 人身事故証明書入手不能理由書 | 85197669 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 20 | 限度額適用認定申請書 | 34763651 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書≪非課税世帯用≫ | 60946281 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 限度額適用認定証等滅失届 | 25255687 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 限度額適用認定証等滅失・毀損・再交付申請書 | 27693785 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 21 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 48444865 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
保健事業に関する書式
| No | ファイル名 | プリント 予約番号 |
用紙 サイズ |
頁数 | カラー モード |
プリント 料金 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 22 | 日本マクドナルド健保健康診断受診票 | 00795560 | A3 | 2 | 白黒 | 40円 |
| 23 | 健康診断補助金申請書 | 66820636 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 24 | 健康診断未受診理由の申出書 | 26943608 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 25 | 精密検査補助金申請書 | 09676930 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 26 | 健康手帳交付申込書 | 67064481 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 27 | 【個人用】体育奨励活動補助金交付申請書 | 47509643 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 28 | 禁煙推進補助金申請書 | 06814867 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 29 | 卒煙証明(本人用) | 78174421 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 卒煙証明(家族用) | 93891045 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 | |
| 30 | 【個人用】インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 16787761 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |
| 31 | 風疹、麻疹（はしか）予防接種補助金申請書 | 09310566 | A4 | 1 | 白黒 | 20円 |