担当者向け申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式 (記入例)
  • ※紛失等により保険証が返却できない場合、被保険者が記入後事業主証明をしご提出ください。
健康保険被保険者証回収不能・紛失届(A4)
  • ※保険証・被保険者証滅失届どちらも提出できない場合にご提出ください。
(記入例)産前産後休業取得者申出書
(記入例)産前産後休業取得者変更(終了)届
(記入例)産前産後休業終了時報酬月額変更届

給付・請求に関する書式

書式 (記入例)
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。

当健保へ編入(加入)を希望の事業主の方  ※当健保に限ります

(1)新設法人の新規編入(加入)に必要な提出書類

(2)協会けんぽ等からの編入(加入)に必要な提出書類

  書式 (記入例)
1.
2.
3.
  • 事業主(FCオーナー)の協会けんぽの保険証の写し
4.
  • 事業主(FCオーナー)の住所が確認できるもの(免許証の写し等)
5.
6.
7.
  • フランチャイズ契約書の写し
8. 健康保険組合加入に関する当社売上高について(A4)
9. 直前決算期の決算報告書(表紙・損益計算書部分の要約版写し)

10.

FC会社の登記簿謄本(原本・発行日が3ヶ月以内のもの)
11. 直近の算定基礎届決定通知書(年金事務所発行)のコピー

12.

上記決定後に発生した報酬月額変更届(年金事務所届出済控)のコピー
13.
14.
15. 同意書(被保険者の同意書)(A4)

保健事業に関する書類

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