加入者向け申請書一覧

保険証・適用に関する書式

※1 日本マクドナルド直営店またはオフィス勤務の方は、下記宛先へ

〒065-8631
北海道札幌市東区北5条東8丁目1-33
SATO社会保険労務士法人
日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

フランチャイズ勤務の方は、オーナーオペレーターへご提出ください。
任意継続被保険者の方は、健康保険組合へお送りください。

※2 健康保険組合へお送りください。

〒163-1339
東京都新宿区西新宿6-5-1
新宿アイランドタワー39階
日本マクドナルド健康保険組合 宛
お問い合わせは
MAIL:mcd.kempo@jp.mcd.com

  書式 (記入例)
1.
※1
2.
※1
3.
※1
4.
※1
5.
※1

*事業・不動産・農業収入がある場合はご提出ください。

6.
※2
7.
※2
8.
※1
※2
  • ※任意継続被保険者の方は、免許証の写し、パスポートの写し、マイナンバー個人番号カード表面の写しのいずれかをご提出ください。
9.
※1
10.
※1
  • ※被扶養者の方の氏名変更の際はこちらの用紙をご利用ください。
11.
※1
  • ※こちらの用紙は、本来返却されるべき健康保険証が、返却困難な場合にご提出いただくものです。
12.
13.
※2
14.
※2

給付・請求に関する書式

※1 日本マクドナルド直営店またはオフィス勤務の方は、下記宛先へ

〒065-8631
北海道札幌市東区北5条東8丁目1-33
SATO社会保険労務士法人
日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

フランチャイズ勤務の方は、オーナーオペレーターへご提出ください。
任意継続被保険者の方は、健康保険組合へお送りください。

※2 健康保険組合へお送りください。

〒163-1339
東京都新宿区西新宿6-5-1
新宿アイランドタワー39階
日本マクドナルド健康保険組合 宛
お問い合わせは
MAIL:mcd.kempo@jp.mcd.com

  書式 (記入例)
16.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
17.
※1
  • ※新型コロナウイルス感染症による休職で医師証明が出ない方は下記書類も併せてご提出ください。
    (令和5年5月8日以降に罹患し休んだ期間からの請求は、医師証明が必須となります。)
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
18.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
19.
※2
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
  • ※直接支払制度および受取代理制度を利用されていない方のみご提出ください。
20.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
21.
※2
22.
※2
23.
※2
24.
※2
(記入例)人身事故証明書入手不能理由書
25.
※2

【非課税世帯の方はこちらをお使いください】
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書≪非課税世帯用≫

(記入例)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書≪非課税世帯用≫

【認定証を紛失した場合】
限度額適用認定証等滅失届

(記入例)限度額適用認定証等滅失届

【有効期限内に紛失し、再交付が必要な場合】
限度額適用認定証等滅失・毀損 再交付申請書

(記入例)限度額適用認定証等滅失・毀損再交付申請書

【医療費助成を受けている方はこちらからご申請ください】
医療費助成制度該当届(新規・終了)申請フォーム

26.
※2

保健事業に関する書式

保健事業に関する書類は、全て健康保険組合へお送りください。
  書式 (記入例)
27.
28.
29.
30.
31.
32. (記入例)【個人用】体育奨励活動補助金交付申請書
33. (記入例)禁煙推進補助金申請書
34.
35. (記入例)【個人用】インフルエンザ予防接種補助金申請書
36.

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