加入者向け申請書一覧

保険証・適用に関する書式

※1 日本マクドナルド直営店またはオフィス勤務の方は、下記宛先へ

〒060-0906 北海道札幌市東区北6条東2丁目3-1
SATO社会保険労務士法人 日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

〒060-0906 北海道札幌市東区北6条東2丁目3-1
SATO社会保険労務士法人 日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

フランチャイズ勤務の方は、オーナー・オペレーターへご提出ください。
任意継続被保険者の方は、健康保険組合へお送りください。

※2 健康保険組合へお送りください。

〒163-1339 東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー39階
日本マクドナルド健康保険組合 宛
お問い合わせは
TEL: 03-6911-6650
FAX: 03-6911-6669
MAIL:mcd.kempo@jp.mcd.com

  書式 (記入例)
1.
※1
2.
※1
3.
※1
4.
※1
5.
※1

*扶養に入られる方と別居の場合はご提出ください。

*事業・不動産・農業収入がある場合はご提出ください。

6.
※2
7.
※2
 
8.
※1
  • ※任意継続被保険者の方は、免許証の写し、パスポートの写し、マイナンバー個人番号カード表面の写しのいずれかをご提出ください。
9.
※1
10.
※1
  • ※被扶養者の方の氏名変更の際はこちらの用紙をご利用ください。
11.
※1
  • ※こちらの用紙は、本来返却されるべき健康保険証が、返却困難な場合にご提出いただくものです。
12.
※2
13.
※2
14.
※2
15.
※2

給付・請求に関する書式

※1 日本マクドナルド直営店またはオフィス勤務の方は、下記宛先へ

〒060-0906 北海道札幌市東区北6条東2丁目3-1
SATO社会保険労務士法人 日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

〒060-0906 北海道札幌市東区北6条東2丁目3-1
SATO社会保険労務士法人 日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057

フランチャイズ勤務の方は、オーナー・オペレーターへご提出ください。
任意継続被保険者の方は、健康保険組合へお送りください。

※2 健康保険組合へお送りください。

〒163-1339 東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー39階
日本マクドナルド健康保険組合 宛
お問い合わせは
TEL: 03-6911-6650
FAX: 03-6911-6669
MAIL:mcd.kempo@jp.mcd.com

  書式 (記入例)
16.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
17.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
18.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
19.
※2
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
  • ※直接支払制度および受取代理制度を利用されていない方、もしくは直接支払制度を利用し、差額を申請される方のみご提出ください。
20.
※1
  • ※ 記入見本をご確認いただき記入漏れのないようお願い致します。
    未記入の部分があった場合には、書類を戻させていただく場合もあります。
    その際には、手続きが遅れることになりますのでご注意ください。
21.
※2
22.
※2
23.
※2
24.
※2
(記入例)人身事故証明書入手不能理由書(233KB)
25.
※2
26.
※2

保健事業に関する書式

保健事業に関する書類は、全て健康保険組合へお送りください。

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