立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

申請方法

【被保険者にやっていただくこと】

  • 1.療養費支給申請書を印刷し必要事項を記入する。(記入例の青字部分)
  • 2.療養費支給申請書と添付書類を提出する。(提出先は下記参照)

【事業主にやっていただくこと】

  • 3.被保険者から療養費支給申請書と添付書類を受け取り、必要事項を記入する。(記入例の緑字部分)
  • 4.療養費支給申請書と添付書類を健康保険組合へ提出する。
必要書類
添付書類

下表参照
事由により添付書類が異なりますのでご注意ください。

提出先 日本マクドナルド直営店
またはオフィス勤務の方
〒065-8631 北海道札幌市東区北5条東8丁目1-33
SATO社会保険労務士法人 日本マクドナルド担当
お問い合わせは TEL: 0570-001-057
フランチャイズ勤務の方 オーナーオペレーターへご提出ください
任意継続被保険者の方 〒163-1339
東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー39階
日本マクドナルド健康保険組合 宛にご提出ください
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき

領収明細書の原本、
診療報酬明細書(レセプト)
(領収明細書に診療点数の内訳が記載されていない場合、必要となります)

以前加入先の保険証を使用したとき 以前の健康保険に医療費を返還した
領収証の原本、
診療報酬明細書(レセプト)
または診療報酬明細書発行依頼書
生血液の輸血を受けたとき 領収証、輸血証明書
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収証の原本、保険医の証明書
  • ※靴型装具の療養費申請を行う場合は、購入した装具の写真
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収証の原本、保険医の同意書、
施術内容がわかる明細書の原本(施術者名、住所があるもの)
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収証の原本、
保険医の作成指示書、
患者の検査結果
(「作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は検査結果がわかるもの)
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収証
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収証
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収証
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類
  • 領収証の原本
  • 治療内容がわかるもの(原本)
  • 治療内容がわかるもの(和訳されたもの)
    ※和訳した者の氏名、住所、電話番号、を明記
  • 渡航確認書類(パスポート、航空券等)の写し
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 Q.健康保険組合 mcd.kempo@jp.mcd.com
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

健康保険組合 03-6911-6650(平日10:00~16:00)へお問合せください。

移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認が必要です。

提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 Q.健康保険組合 mcd.kempo@jp.mcd.com
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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